DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________________ il ___________________________________

residente in ______________________________________________________________________________________

Via __________________________________________________________________  n.  _______________________

consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni il Dpr 445/2000 prevede sanzioni penali e decadenza dai benefici (artt. 76 e 75) e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati  ai sensi del D.lgs 196/2003 

DICHIARA

 di essere nato/a a  ____________________________________________ il__________________________________

 di essere residente a ______________________________________________________________________________

Via/Piazza ______________________________________________________________ n. ______________________

 di essere cittadino/a ______________________________________________________________________________

 di godere dei diritti politici

 di essere di stato civile  (celibe, nubile, coniugato/a con…, vedovo/a di…, già coniugato)

________________________________________________________________________________________________

 che la propria famiglia convivente si compone di:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di dare atto della propria esistenza in vita

 che il/la figlio/a _________________________________________________________________________________

è nato/a a ______________________________________________________ il ________________________________

 che (coniuge, ascendente o discendente) _____________________________________________________________

è deceduto/a a ___________________________________________________ il _______________________________

 di essere iscritto/a nell'albo/registro/elenco: ___________________________________________________________

 di appartenere al seguente ordine professionele: ________________________________________________________
 di essere in possesso del titolo di studio di:____________________________________________________________

conseguito il _________________________presso _______________________________________________________

 di aver sostenuto i seguenti esami: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di essere in possesso della seguente qualifica professionale/titolo di specializzazione/abilitazione:

________________________________________________________________________________________________

 che propria situazione reddituale e/o economica è la seguente: ____________________________________________

 di avere assolto ai seguenti obblighi contributivi: _______________________________________________________

 che il numero di codice fiscale/partita IVA è il seguente:_________________________________________________

 di essere disoccupato/a

 di essere pensionato/a, cat. ________________________________________________________________________

 di essere studente iscritto a: ________________________________________________________________________

 di essere il legale rappresentante/tutore/curatore e simili di:

________________________________________________________________________________________________

 di essere iscritto presso la seguente associazione/formazione sociale:

________________________________________________________________________________________________

 di trovarsi, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di: 

________________________________________________________________________________________________

 di non aver riportato condanne penali 

 di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigenta normativa

 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedomenti penali

 che l'ente, del quale è il rappresentante legale, non è destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministiative di cui al D.lgs 8 giugno 2001 n. 231

 di essere a carico di ______________________________________________________________________________

 di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri di stato civile:

________________________________________________________________________________________________

 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato

Luogo e data _______________________________

Il dichiarante

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